在《为何最近很多眩晕？》中讲了一下春季为何眩晕多发，也简单谈了一下眩晕的病机很多，风、火、痰、湿、瘀蒙蔽清窍、肝阳上亢、气虚清阳不升、肾虚髓海失养等都会引起眩晕。但如果面对眩晕为主症就诊的患者，我最先最常考虑的是否是痰饮为患，如果是体位改变眩晕就加重的情况那么更是基本可判断有痰饮内伏为患了（这主要是因为痰饮病的特点之一就是会随着躺下等体位改变加重）。也是因为医圣仲景在《伤寒论》《金匮要略》中治疗眩晕的方药几乎都是从“痰饮”着手治疗的，还有就是从少阳枢机不利治疗。比如治疗“心下有痰饮...目眩”的苓桂术甘汤；“心下有有支饮，其人苦冒眩”的泽泻汤；“癫眩，此水也”的五苓散；“卒呕吐...隔间有水，眩悸者”的小半夏汤；“时复冒者”的苓桂五味甘草汤；“心下悸，头眩”的真武汤；“阴头寒，目眩”的桂枝加龙骨牡蛎汤；“头重眩”的术附汤以及“少阳之为病...目眩 ”的小柴胡汤。其实这些方药很多都是相同药物组成的。即用半夏、白术、茯苓、泽泻、甘草、生姜去痰饮降浊阴，柴胡、黄芩疏利少阳气郁热扰清窍，桂枝、附片温补阳气以化痰饮。少阳病的主症就有目眩，少阳三焦津气郁滞也是形成痰饮的重要因素，少阳气郁化热上扰清窍也会引起眩晕，所以疏利少阳也是常用的治疗眩晕的方法。所以经方治疗眩晕的核心就是祛痰饮，疏少阳。中医界有一个很有名的治疗眩晕的方药，即由经方家江尔逊所创的“柴芩泽泻汤”（也叫靖眩汤），我在很多地方看过介绍应用此方的经验文章，刚学医时也主要用此方治疗眩晕，确实治疗很多眩晕有良效。其实此方就是小柴胡+二陈汤+泽泻汤再加天麻、钩藤、菊花。【柴芩泽泻汤】组成：柴胡10g黄芩6~10g法半夏10g党参12~15g甘草3~5g大枣10~12g生姜6~10g+陈皮10g茯苓15g+白术10~15g泽泻10~15g+天麻10g（最好打粉吞服）钩藤12g 菊花10g。舌黯血瘀重+丹参20 川芎20 三七粉6，颈部不适+葛根30-60。具体讲解可以看今天第二篇余国俊老师的文章。可以看到此方主要就是把仲景治疗眩晕的大部分方药囊括在内了，只是加上了增强疏利少阳郁热的菊花、钩藤和疏痰祛湿除风的天麻。所以此方治疗眩晕的效果确实很好，尤其是少阳、太阴为病的眩晕。但要知道仲景还有苓桂术甘汤、术附汤、真武汤等温阳化气的方治疗眩晕，《金匮要略》也有云:“病痰饮者,当以温药和之”。阳虚则津液无以正常运行气化出入而停滞而聚为痰饮，很多眩晕病尤其脉弱舌胖润的恰恰是要加上此方没有用到的温阳化饮的桂枝、附片才能有效。接下来分享两个眩晕案例，都是眩晕5年，一个是用柴芩泽泻汤治疗的，一个是用温阳去痰饮止眩汤治的。眩晕5年柴芩泽泻汤案患者，女，52岁【2023/10/31 初诊】 眩晕5年，平时头昏蒙为主，感冒发怒等后容易加重眩晕，视物旋转。最近眩晕明显，头昏为主，偶有视物旋转，体位改变加重显著，半夜起夜醒后难入睡，容易烦躁，心急，胸闷。常口苦，胃胀，大便不成型。舌脉：脉弦滑，舌淡黯苔薄白腻。辨证：少阳太阴合病，痰饮内阻，肝郁脾虚。处方：柴芩泽泻汤加减柴胡15g，黄芩6g，法半夏15g，党参10g，炙甘草6g，生姜15g，陈皮10g，茯苓15g，白术15g，泽泻30g，天麻10g，钩藤10g，菊花10g +葛根30g 川芎30g 丹参20g+厚朴10g 炒麦芽15g 茵陈20g 石菖蒲6g 合欢皮10g。4付代煎18袋150ml。【2023/11/07 二诊】 眩晕最近2日已无，头不昏沉，烦躁减轻，胃胀减轻但仍有，梦多，晨起疲倦，大便成形。脉转滑弱，舌淡黯苔薄白腻。上方+建曲15 灵芝10 红景天10，助消化减轻胃胀，改善睡眠质量。续服4付。【2024/1/19 反馈】 因为感冒就诊反馈得知，眩晕近来3月未复发，这次感冒也头晕不严重。按：其实柴陈泽泻汤治疗这种时间很长的眩晕相对用的机会少一点的，更多的是治疗短时间的眩晕更为常见，因为久病多虚，眩晕日久的患者很多时候都有阳虚，气虚清阳不升，精虚髓海空虚等病机存在。只是恰好这个案例比较典型而且和另一个用柴陈泽泻汤无效的案例都是病程5年，所以选取了，一般长期眩晕还是需要多虑一下的。眩晕5年，温阳化痰饮止眩汤案患者，女，55岁【2024/7/3 初诊】
眩晕5年，视物旋转性眩晕为主，容易呕吐，核磁轻微脑梗，前庭功能正常。
长期复发性口腔溃疡，每月都在发溃疡，大便常便秘，偶尔2-3日1次，最近干结颗粒便，运动后能减轻改善便秘。入睡差，眠浅易醒1-3次，起夜1-2次，口干不苦。走路1小时就很累。阵发潮热烦躁汗出，容易焦虑。
以往服用钩藤颗粒，柴陈泽泻汤类祛痰疏肝处方能轻微缓解头晕但改善不大。
舌脉：脉沉细弱，左关略滑尺弱。舌淡苔薄白腻中略竖裂。
腹诊：胃脘痞胀略凉，关元冷，肚脐热。
【临证思考】
首先此患者不仅仅眩晕问题，还有长期复发性口腔溃疡，然后脉沉细弱，腹诊关元胃脘冷就可以初步判断是阳虚存在了，复发性溃疡最常见的病机就是阳虚火浮，可以参看前文《“以火治火”—四逆汤治疗口腔溃疡、牙龈肿痛》。然后患者虽然便秘，但运动后能减轻，这种便秘就是气虚气滞津阻的便秘，其口干也是阳虚津液停滞不能布散引起。患者确实也脉细，舌略有裂纹，潮热汗出，眠浅易醒，焦虑也是有阴虚热扰心神的问题存在，所以虽然脾肾区的中脘关元冷，但肚脐还是热的。诊断：少阳、太阴、少阴、厥阴合病。寒热错杂，痰饮内停处方：温阳化痰饮止眩晕自拟方加减白附片10（先煎60分钟） 干姜10 炙甘草10 甘草10 茯苓50 肉桂10 白术50 泽泻30 天麻10 川芎20 陈皮10 法半夏10—温阳祛痰化饮止眩晕白茅根30 连翘10g 丹皮10 郁金10—祛上浮郁热，治口腔溃疡枳实20 牛膝30 白芍30 当归10—通魄汤行气润肠治便秘黄连3 黄柏6 乌梅15 煅牡蛎20 红景天10 灵芝10 茵陈20 黄精10—连梅饮熬夜养血汤，养阴祛湿热，治焦虑眠差潮热3付,1付服用2日。【2024/7/10 二诊】 眩晕减轻，未发作了。睡眠改善明显，入睡容易，醒1-2次，晨起不疲倦了，口干减轻。溃疡上次消散后未再新发。潮热仍每日有2-3次，但不烦躁。脉转弦滑弱，舌淡苔薄白腻。潮热仍在+二仙汤补肝肾巴戟天10、知母10、淫羊藿10。3付【2024/07/17 三诊】 脉转弱滑，舌淡苔薄白略少。睡眠偶醒1次，但前天夏日高温楼顶晾晒衣物时间久了有点中暑头昏，但非视物旋转性眩晕，口腔溃疡未发作，大便1-2日1次，条形顺畅。+上方茯苓减量→30g，白术减量→30g，舌淡苔薄略少+人参6 麦冬10 五味子10 生脉饮略补气阴。3付。嘱平时可锻炼八部金刚功补阳气疏通经络。【2025/03/10 回访】 专门回访了一下，眩晕已经痊愈未复发。
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按：温阳化饮是顽固疑难眩晕中常见的治法，茯苓通常要用大剂量50-90g，我常苓桂术甘汤、泽泻饮、二陈汤、真武汤同用来治疗阳虚痰饮的眩晕的套路，简称温阳化痰饮止眩汤，供大家参考。温阳化痰饮止眩汤组成：茯苓50-90g，桂枝15g，白术30-50g，炙甘草10g，泽泻30g，陈皮15g，半夏15g，白附片10-30g（先煎），白芍15-30g，干姜10-20g，天麻15g，川芎20g。适合：脉沉弱，舌淡胖水滑之阳虚痰饮重的眩晕。常用加减：失眠抑郁焦虑+黄连3 黄柏6 乌梅15 巴戟天10 煅牡蛎30 红景天10 灵芝10 茵陈20 黄精10 柴胡15 贯叶金丝桃20 肩颈痛+葛根60 羌活10 防风10 威灵仙15 鸡血藤30
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